16 de diciembre de 2012 | Publicado por Revista Medicos - Medicina Global

Elementos de Gestión para la estrategia de Atención Primaria de la Salud

Según cuenta una vieja historia, un noble de la antigua China preguntó una vez a su médico, que pertenecía a una familia de sanadores, cuál de ellos era el mejor en el arte de curar.

El médico, cuya reputación era tal que su nombre llegó a convertirse en sinónimo de “ciencia médica” en China, respondió: “Mi hermano mayor puede ver el espíritu de la enfermedad y eliminarlo antes de que cobre forma, de manera que su reputación no alcanza más allá de la puerta de su casa.

“El segundo de mis hermanos cura la enfermedad cuando ya es extremadamente grave, así que su nombre es conocido más allá del vecindario.

“En cuanto a mí, perforo venas, receto pociones y hago masajes de piel, de manera que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de los nobles”

   Hace miles de años un general chino llamado Sun Tzú escribió un libro que hoy conocemos con el nombre de “El arte de la guerra”, en cuyo prólogo figura hoy este relato del médico[1]. Es que medicina y guerra registran paralelos sorprendentes.  La tesis central de la estrategia indirecta china consiste en que las mejores victorias no se logran a través de las batallas sino de evitar las mismas.

El relato es una muestra milenaria de los vínculos entre salud y estrategia e ilustra como la tesis de Sun Tzú también se aplica a la salud: los servicios que tienen más visibilidad y alcanzan mayor fama suelen no ser los más importantes. Podríamos decir que durante los últimos cincuenta años y, en especial  con el advenimiento de la medicina hiper especializada, los servicios del primer nivel de atención se han convertido en el patito feo de la medicina asistencial.

En atención médica hace más ruido un árbol al caer que todo un bosque que crece en silencio. De hecho podemos postular que la mayoría de los denominados sistemas de salud no son tal cosa. No pasan más que de sistemas de cuidados de la enfermedad. Ni siquiera la versión americana de Health Maintenance Organizations resultaría adecuada ya que sus esfuerzos no se centran en mantener la salud sino combatir la enfermedad.

Desde aquel relato milenario hasta hoy hemos perdido mucho tiempo librando batallas pero hemos que ganando guerras. Podría interpretarse que el informe Flexner no ha hecho más que ratificar, e incluso incorporar a la universidad, la noción de que la medicina exitosa no es la del hermano mayor del relato chino que evitaba el mal sino la del menor que simplemente lo trataba.

Alguna vez el anátomo patólogo Virchow afirmó que “pagar a un cirujano por cada intervención realizada sería como pagar a los militares por cada guerra declarada”. Y sin embargo, este ha sido el rumbo que predominó en nuestros sistemas de salud occidentales durante los dos últimos siglos.

Las cosas comenzaron a cambiar solo de forma muy reciente. Con la apertura de China hacia occidente  la organización Mundial de la Salud envió una misión a aquel país liderada por Halfdan Mahler en 1973.  En su informe la misión destacó un conjunto de aspectos del sistema de salud desarrollado en China que revertían toda la concepción estratégica desplegada por la medicina en occidente. Entre otras cosas a partir de 1965 los médicos en China asumían funciones de:

1.      Liderazgo: organizando a la comunidad local, promoviendo el desarrollo de industrias caseras, ayudando a las escuelas y servicios en general, organizando al pueblo para cuidar de la salud ambiental,

2.      Comunicación: Desplegando cuidados preventivos que incluyen el uso de hiervas medicinales, orientar hábitos higiénicos y promover campañas de salud en todos los niveles para cambiar actitudes y costumbres, orientando hábitos higiénicos.

3.      Control: Apoyando al mantenimiento del orden social en el tránsito, policía e incendios, liderando movimientos en masa contra las “cuatro pestes”, controlando la potabilidad del agua y la limpieza de los locales públicos.

Estas actividades eran desarrolladas por Comités Comunales, involucrando un clima de autoconfianza los diferentes segmentos de la población, tales como los jubilados, los soldados. Los universitarios, diferentes categorías de trabajadores, asociaciones de mujeres, activistas de la salud, etc.. todos ellos actuando bajo la orientación de estos ”médicos descalzos”[2].

Al año siguiente un informe liderado por Lalonde y titulado “una nueva perspectiva en la salud para los canadienses presenta una visión occidental y cristiana de aquello que para los grandes sanitaristas ya era una verdad a gritos: los sistemas de salud, tal como los conocemos resultan bastante poco eficaces para mantener la salud de la población.

La consagración del discurso contra hegemónico parecía surgir en el marco de la Conferencia de Alma-Ata (1978). Entre las partes de la declaración que merecen destaque vale la pena citar:

“I. La conquista del más alto nivel de salud exige de la intervención de muchos otros sectores  sociales y económicos, además del sector salud.

IV. La población tiene derecho y deber de participar de forma individual y colectiva en la planificación e implementación de las acciones de salud;

VII-1 A Atención primaria de la salud es, al mismo tiempo, el reflejo y la consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades;

VII – 3 Comprende, al menos, las siguientes áreas; la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención correspondientes; la promoción de la alimentación y de los nutrientes adecuados, el abastecimiento adecuado de agua potable y el saneamiento básico, la asistencia materno- infantil incluyendo la planificación familiar, la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado d ellas enfermedades y traumatismos comunes y la disponibilidad de medicamentos esenciales;

VII- 4 incluye la participación, además del sector salud, de todos los sectores y campos de actividad conexas del desarrollo nacional y comunitario, en particular el agropecuario, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de todos estos sectores;

VII- 5 Exige y fomenta, en grado máximo, la auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, organización funcionamiento y control de la atención primaria de la salud.

En conclusión, desde Alma-Ata, la visión resulta muy clara, para que una población determinada consiga alcanzar definitivos resultados de salud es necesario que los servicios de salud derrumben sus paredes. Por un lado, que los trabajadores de la salud (los médicos, pero no solo ellos) salgan del consultorio, salgan del quirófano, salgan de la sala de internación y se integren activamente en la comunidad ejerciendo las funciones de liderazgo, comunicación y control. Por el otro que la gente de la comunidad ingrese a los servicios de salud, que participe activamente en la definición de las prioridades sanitarias y en la formulación e implementación de las acciones. Sin letra chica, sin tecnicismos, este es el verdadero significado de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.

¿Porqué la estrategia de APS no avanzó más?

Si bien no se puede hablar de un supuesto fracaso de la Estrategia de APS ya que esta existe y crece en todo el mundo. Es llamativo que si se ha acumulado tanta evidencia de la efectividad de esta estrategia, los avances hacia ella a nivel mundial resulten tan tímidos. Los servicios de primer nivel rara vez consiguen reconvertirse hacia verdaderos instrumentos de APS y en los presupuestos sanitarios no se refleja la APS como prioridad. Se pueden ensayar tres hipótesis al respecto, una ideológica, una económica y una organizativa.

En primer lugar, las consignas de Alma-Ata subvierten en gran manera el orden instituido. Aún hoy, su lectura y las prioridades que de ella surgen sugieren un desenlace completamente radical. Una verdadera comunidad organizada, o mejor dicho, auto-organizada, responsable de su salud, desarrollando acciones sustentables. En fin, todo un conjunto de valores que si bien en el siglo XXI han sido apropiadas (y en parte resignificadas) por el discurso del desarrollo humano, y del capital social impulsado por agencia internacionales, hace unos veinte o treinta años podían sonar como fuertes amenazas al orden nacional e internacional instituido.

En otras palabras, hizo falta que caigan definitivamente el muro de Berlin, las amenazas del foquismo soviético o de irradiación cubana, así como toda alternativa de terceras posiciones y tercermundismo para que puedan ser presentadas nuevamente en sociedad y con cara lavada consignas como “el poder a la gente” (hoy  rebautizado empowerment), “organizaciones de base” (hoy bajo formas y rótulos diversos como ONGs, Organizaciones de la Sociedad Civil o aún Grass Roots).

En segundo lugar, para que la estrategia de APS cobre un impulso epidémico era requisito que se instauraran los mecanismos de financiación adecuados para sustentarla. Hacia (y todavía hace) falta flujos de financiación capaces de incentivar acciones integrales, que estimulen la detección precoz , la promoción, la prevención, pero más que nada la ruptura de las paredes de los centros de salud. Quince años de supremacía de la economía sobre el pensamiento sanitario no dejaron grandes enseñanzas sobre cómo financiar adecuadamente la APS. Pero volveremos sobre este tema más adelante. Dejemos, por ahora, la afirmación de que si no hay mecanismos adecuados de financiar la estrategia de APS es difícil que la misma supere el nivel declamativo.

En tercer lugar la estrategia de APS no avanzó al ritmo esperado porque nuestro conocimiento sobre las organizaciones tampoco lo hizo. A pesar de que es mucho lo que se escribe y se dice es realmente poco lo que sabemos sobre como diseñar y conducir organizaciones. El ritmo evolutivo de la ciencia médica, por ejemplo, avanza años luz por delante del de la Teoría de las Organizaciones. Es, incluso, discutible que la ciencia de las organizaciones haya alcanzado el status paradigmático de “ciencia normal” en el sentido de Thomas Kuhn.

Conclusiones

“Nada hay nuevo bajo el Sol “ comienza el libro del Eclesiastés. Lo mismo se aplica a nuestro ámbito sanitario. Por un lado, gran parte de a innovación que propone la estrategia de APS es ya prédica antigua. Por otro lado, hemos tenido mucha dificultad y lentitud para incorporar herramientas de gestión y financiación adecuadas para que los sistemas de salud privilegien al primer nivel de atención y más aún para que el primer nivel de atención se transforme en la estrategia de APS.

Sin embargo, podemos ser optimistas. Hoy soplan vientos de cambio y se abren nuevas oportunidades para avanzar hacia la estrategia de APS de forma más decisiva y acelerada.

En primer lugar, la organización y la participación comunitarias han sido redimidas. Dejaron de ser representadas como fantasmas asustadores y aparecen en el nuevo discurso como manifestaciones deseables del Capital Social.  Por ejemplo, no solo los gobiernos centrales y locales sino también los organismos internacionales y las ONGs donantes del mundo rico estarían dispuestos a apoyar políticas y acciones que hasta hace pocos años hubieran resistido y combatido[3].

En segundo lugar, luego de varios años de hegemonía de un diletantismo de base economicista en el sector salud, se comienzan a percibir nuevos matices. Ni lo blanco era tan blanco, ni lo negro era tan negro. En un comienzo, se resistía al discurso de la economía de la salud tildándolo de neoliberal y privatista. Pero hoy somos varios los economistas de la salud que nos arrepentirnos de nuestros pecados juveniles y somos muchos menos pretensiosos. Ya no recitamos el “Invertir en Salud”[4] y comenzamos a aceptar que nos falta mucho para lograr respuestas concretas a preguntas simples tales como ¿cuanto debe gastarse en salud? ¿cuál es la modalidad más eficiente para contratar y pagar los servicios de Atención Primaria?, etc...

Por otro lado, luego del enojo inicial los militantes históricos de la APS comienzan a percibir que los cambios en las modalidades de presupuestación y contratación, pueden incorporar oportunidades. O al menos, comienzan a aceptar que mientras la racionalidad económica mantenga su hegemonía será tácticamente necesario que los sanitaristas aprendan el lenguaje económico ya que es poco probable que ocurra la situación inversa. De lo contrario, en la disputa de recursos el sector sanitario siempre saldrá perdiendo y dentro de él, el menos beneficiado seguirá siendo el primer nivel (y ni hablar de las acciones de promoción y prevención)

En tercer lugar, luego de mil intentos y pocos inventos hemos aprendido que el cambio comienza desde abajo. Es más viable lograr cambios en el primer nivel de atención que en el tercero y en particular esos cambios tienen mayor potencial de impacto a nivel de la efectividad de las acciones sanitarias. Es más viable lograr cambiar el modelo de gestión de un centro de atención que redefinir el funcionamiento de una red ó peor aún de todo un sistema nacional.

Hoy comenzamos a entender que hacer gestión es conducir voluntades y que organización es el milagro que se logra cuando se consigue sincronizar esas voluntades atrás de un objetivo conjunto o misión. A la luz de esas definiciones resulta claro que es más viable comenzar la revolución (perdón, fue un lapsus), quise decir comenzar la “reconversión” por el primer nivel de atención.

Son estos factores los que nos alientan a soñar con que algún día los “patitos feos” puedan al fin convertirse en cisnes.

[1] SUN TZU. El arte de la guerra. Versión de Thomas Cleary. Edaf. Madrid. 1993.
[2] El Informe Mahler los designó “Barefoot Doctors”
[3] Para los memoriosos piensen por ejemplo en el SERMENA chileno y todo el esfuerzo sistemático que se desplegó para destruirlo. Hoy, con solo tomar el recaudo de no desplazar brigadas sanitarias desde Cuba, cualquier país de la región podría proponer a un organismo de crédito internacional que apoye un proyecto similar.
[4] Banco Mundial. Informe sobre el Desarrollo Humano. 1993. Washington D.C.